No caso de abdome agudo sem evidência clara de apendicite, deve-se sempre considerar um infarto mesentérico em pacientes idosos, mesmo e principalmente quando a dor cessa temporariamente. Uma lição de uma clínica universitária em São Francisco.

Os sintomas, relatou o paciente de 70 anos no pronto-socorro, começaram há seis semanas, mais ou menos na mesma época em que ele descobriu o diagnóstico de câncer - mieloma múltiplo: as dores de estômago sempre ocorriam depois de comer, e já existiam. desde Diarréia com sangue e náuseas intensas com vômitos ocorreram por cerca de três semanas. Isto tornou quase impossível para ele comer ou engolir a medicação prescrita: ele havia interrompido todo o ixazomibe, lenalidomida e dexametasona para tratar o mieloma, bem como oxicodona e ibuprofeno, que deveriam ajudar com a dor abdominal.

Aumento dos níveis de inflamação, mas nenhuma evidência de apendicite

Quando foi internado na clínica, o homem, que já havia sobrevivido a um ataque cardíaco e recebido várias pontes de safena, estava caquético. Não havia sinais claros de apendicite; o abdome estava flácido e sem tensão defensiva. O que se notou, além da taquicardia, foi o aumento da contagem de leucócitos (11.260/µl), o aumento da PCR (100 mg/l) e a acidose láctica leve, que foi tratada com fluido intravenoso.

Após administração intravenosa de morfina e ondansetrona, a dor abdominal diminuiu significativamente. Para saber o que estava por trás disso, a equipe médica já havia solicitado uma tomografia contrastada na admissão, mas houve problemas logísticos, por isso o resultado teve que esperar até o dia seguinte. Portanto, o paciente recebeu apenas mais uma dose de morfina durante a noite - um erro fatal, como se viu.

De manhã a dor de estômago desapareceu

No dia seguinte o homem sentiu-se muito melhor. A dor de estômago desapareceu e a contagem de leucócitos também caiu. O paciente disse que queria ir para casa agora. No entanto, os médicos descobriram anomalias na tomografia computadorizada agora disponível, que na sua opinião não indicava necessariamente uma condição aguda: vesícula biliar aumentada com ligeiro espessamento da parede e alças dilatadas do intestino delgado. Decidiu-se manter o paciente e realizar outra tomografia computadorizada contrastada à noite. Nas fotos agora você podia ver que a origem comum da artéria mesentérica superior e do tronco celíaco, que por um capricho da natureza era arteriosclerótica, se estreitava, mas os médicos interpretaram isso como uma condição crônica devido à falta de dor - erro número 2.

Cirurgia vascular adiada

A cirurgia vascular necessária foi marcada para o dia seguinte. À noite, porém, a dor voltou com ainda mais intensidade. De manhã, o estômago estava tenso e sensível. A condição do homem piorou rapidamente nas horas seguintes. Evoluiu com insuficiência respiratória aguda, que exigiu intubação e transferência para unidade de terapia intensiva. Uma nova tomografia computadorizada com contraste mostrou agora, com clareza assustadora, quão errada estava a primeira interpretação: todo o intestino delgado e o cólon ascendente estavam mal supridos de sangue, e havia também extensa pneumatose intestinal. Com o diagnóstico de “isquemia mesentérica aguda sobre crônica”, o paciente foi imediatamente laparotomizado. Os achados cirúrgicos mostraram toda a extensão do dano: cólon ascendente completamente necrótico, íleo isquêmico e vesícula biliar necrótica. Após a retirada das partes necróticas, foi retirado um coágulo da origem comum da artéria mesentérica e do tronco celíaco e inserido um stent vascular. O paciente então sofreu uma parada cardíaca. Uma tentativa de reanimação foi inicialmente bem-sucedida, mas o homem morreu após retornar à unidade de terapia intensiva.

Aqui estavam as armadilhas

Em retrospecto, ficou claro para a equipe do Hospital Universitário de São Francisco onde estavam as armadilhas: o fato de a dor abdominal ter melhorado após a administração de morfina enganou os médicos. O curso foi, na verdade, típico do infarto mesentérico agudo: a dor foi inicialmente causada pelo fluxo sanguíneo mesentérico insuficiente, embora inicialmente apenas a camada do intestino mais distante do suprimento sanguíneo, a mucosa, tenha sido afetada. Devido à falta de irritação peritoneal, o paciente ainda apresentava estômago mole. A “paz podre” provisória – neste caso uma fase sem dor que durou quase um dia inteiro – foi consequência da isquemia progressiva, que logo se espalhou para a camada muscular e serosa e levou à morte das partes afetadas do intestino e a vesícula biliar suprida pelo tronco celíaco. A última fase foi então caracterizada por dor intensa e recorrente como sinal de “peritonite transitória”.

Fase de repouso como sinal de isquemia progressiva

“Nosso caso mostra como é importante reconhecer a fase de repouso temporário como um sinal sinistro de isquemia progressiva”, disseram Strait e sua equipe. A operação emergencial já estaria neste momento. sido inevitável. No entanto, o primeiro achado tomográfico com dilatação do intestino delgado e parede espessada da vesícula biliar desviou a suspeita de isquemia mesentérica aguda. Os resultados foram indicativos da falta progressiva de circulação sanguínea.

O que eles também aprenderam com o caso foi que um achado tomográfico com artéria mesentérica quase completamente bloqueada em um paciente com nova dor abdominal deve sempre ser imediatamente avaliado por cirurgia vascular. É como uma estenose da artéria coronária esquerda: também precisa ser monitorada de perto em pacientes assintomáticos e revascularizada em um limiar baixo ao menor sinal de progressão da estenose.

Bei akutem Abdomen ohne klare Hinweise auf eine Appendizitis sollte man bei älteren Patienten immer an einen Mesenterialinfarkt denken, und zwar auch und gerade dann, wenn die Schmerzen vorübergehend sistieren. Ein Lehrstück aus einer Universitätsklinik in San Francisco.

Die Beschwerden, so berichtete der 70-jährige Patient in der Notaufnahme, hätten schon vor sechs Wochen begonnen, etwa zur selben Zeit, als er von seiner Krebsdiagnose – multiples Myelom – erfahren hatte: Immer nach dem Essen hätten sich Bauchschmerzen eingestellt, dazu seien seit etwa drei Wochen blutige Durchfälle und starke Übelkeit mit Erbrechen gekommen. Damit sei es ihm nahezu unmöglich gewesen, Nahrung aufzunehmen oder die verschriebenen Medikamente zu schlucken: Ixazomib, Lenalidomid und Dexamethason zur Behandlung des Myeloms sowie Oxycodon und Ibuprofen, die gegen die Bauchschmerzen helfen sollten, hatte er alle abgesetzt.

Erhöhte Entzündungswerte, aber kein Hinweis auf Appendizitis

Bei Aufnahme in die Klinik war der Mann, der bereits einen Herzinfarkt überstanden und mehrere Bypässe erhalten hatte, kachektisch. Deutliche Hinweise auf eine Appendizitis fanden sich nicht, der Bauch war weich, ohne Abwehrspannung. Was auffiel, war neben einer Tachykardie die erhöhte Leukozytenzahl (11.260/µl), das erhöhte CRP (100 mg/l) und die leichte Laktazidose, die mit intravenöser Flüssigkeit behandelt wurde.

Nach I.-v.-Gabe von Morphin und Ondansetron ließen die Bauchschmerzen deutlich nach. Um zu sehen, was dahintersteckte, hatte das Ärzteteam bereits bei Aufnahme ein Kontrast-CT angefordert, allerdings war es zu logistischen Problemen gekommen, weshalb der Befund bis zum nächsten Tag auf sich warten ließ. Der Patient wurde daher für die Nacht nur mit einer weiteren Morphingabe versorgt – ein fataler Fehler, wie sich noch herausstellen sollte.

Am Morgen war das Bauchweh weg

Am folgenden Tag ging es dem Mann viel besser. Das Bauchweh war verschwunden, auch der Leukozytenwert war gesunken. Er wolle jetzt nach Hause, ließ der Patient verlauten. Die Ärzte hatten jedoch im mittlerweile vorliegenden CT Auffälligkeiten entdeckt, die aus ihrer Sicht allerdings nicht unbedingt für einen akuten Zustand sprachen: eine erweiterte Gallenblase mit leichter Wandverdickung sowie dilatierte Dünndarmschlingen. Man entschloss sich, den Patienten einzubehalten und am Abend noch einmal ein Kontrast-CT durchzuführen. Auf den Bildern konnte man jetzt sehen, dass der nach einer Laune der Natur gemeinsame Ursprung von A. mesenterica superior und Truncus coeliacus arteriosklerotisch verengt war, was die Ärzte jedoch aufgrund der fehlenden Schmerzen als chronischen Zustand interpretierten – Fehler Nummer 2.

Gefäßoperation vertagt

Der erforderliche gefäßchirurgische Eingriff wurde für den nächsten Tag anberaumt. In der Nacht jedoch kehrten die Schmerzen umso heftiger zurück. Am Morgen war der Bauch gespannt und druckempfindlich. Der Zustand des Mannes verschlechterte sich in den folgenden Stunden rapide. Er entwickelte ein akutes Atemversagen, welches eine Intubation und die Verlegung in die Intensivstation erforderlich machte. Ein erneutes Kontrast-CT zeigte nun mit erschreckender Deutlichkeit, wie sehr man sich mit der ersten Interpretation vertan hatte: Der gesamte Dünndarm und das Colon ascendens waren minderdurchblutet, außerdem fand sich eine ausgedehnte intestinale Pneumatose. Mit der Diagnose „akut-auf-chronische mesenteriale Ischämie“ wurde der Patient umgehend laparotomiert. Der Op.-Befund zeigte das ganze Ausmaß der Schädigung: ein vollständig nekrotisches Colon ascendens, ein ischämisches Ileum sowie eine nekrotische Gallenblase. Nach Entfernung der nekrotischen Anteile wurde ein Gerinnsel aus dem gemeinsamen Ursprung von Mesenterialarterie und Truncus coeliacus entfernt und ein Gefäßstent eingebracht. Der Patient erlitt hierauf einen Herzstillstand. Ein Wiederbelebungsversuch war zunächst erfolgreich, der Mann verstarb jedoch nach der Rückkehr auf die Intensivstation.

Hier lagen die Fallstricke

Im Nachhinein ist dem Team aus der Universitätsklinik in San Francisco klar, wo die Fallstricke lagen:  Die Tatsache, dass sich die abdominellen Schmerzen auf die Morphingabe hin gebessert hatten, hatte die Ärzte in die Irre geführt. Dabei war der Verlauf eigentlich typisch für den akuten Mesenterialinfarkt: Die Schmerzen waren initial verursacht durch die mesenteriale Minderdurchblutung, wobei zunächst jedoch nur die am weitesten von der Blutzufuhr entfernte Darmschicht, die Mucosa, betroffen war. Wegen der fehlenden Peritonealreizung hatte der Patient noch einen weichen Bauch. Der zwischenzeitliche „faule Frieden“ – in diesem Fall eine schmerzfreie Phase von fast einem ganzen Tag – war eine Folge der fortschreitenden Ischämie, die sich bald auf Muscularis und Serosa ausdehnte und zum Absterben der betroffenen Darmanteile sowie der durch den Truncus coeliacus versorgten Gallenblase führte. Die letzte Phase war dann gekennzeichnet durch erneut auftretende, stärkste Schmerzen als Zeichen einer „Durchwanderungsperitonitis“.

Ruhephase als Zeichen der progredienten Ischämie

„Unser Fall zeigt, wie wichtig es ist, die temporäre Ruhephase als unheilvolles Zeichen einer progredienten Ischämie zu erkennen“, so Strait und ihr Team. Bereits zu diesem Zeitpunkt wäre die notfallmäßige Op. unumgänglich gewesen. Allerdings habe der erste CT-Befund mit Dünndarmdilatation und verdickter Gallenblasenwand den Verdacht von der akuten Mesenterialischämie weggelenkt. Dabei waren die Befunde gerade hinweisend für die fortschreitende Mangeldurchblutung.

Was sie aus dem Fall gelernt hätten, sei außerdem, dass ein CT-Befund mit fast vollständig verschlossener Mesenterialarterie bei einem Patienten mit neu aufgetretenen Bauchschmerzen immer sofort gefäßchirurgisch evaluiert werden müsse. Es sei wie bei einer linksseitigen Koronararterienstenose: Auch diese müsse man beim asymptomatischen Patienten engmaschig überwachen und bereits beim geringsten Anzeichen für ein Fortschreiten der Stenose niedrigschwellig revaskularisieren.