Novos estudos
Neue Studien
Tendências na terapia de volume pré-hospitalar para pacientes com trauma contuso
Trends der prähospitalen Volumentherapie von Patienten mit stumpfem Trauma
Análise de 15 anos
A terapia com volume no atendimento pré-hospitalar ao trauma continua sendo um tema muito controverso. Além de estancar o sangramento, a terapia com volume é uma das medidas mais importantes para estabilizar a circulação. Vários estudos já demonstraram inúmeras complicações associadas à terapia volumétrica agressiva com fluidos cristalinos, incluindo coagulopatia relacionada ao trauma, síndrome do desconforto respiratório agudo, falência de múltiplos órgãos e síndromes compartimentais do abdômen e das extremidades.
nenhuma vantagem de sobrevivência
Michael Bath e Jens Schlör e outros colegas examinaram mudanças na terapia de volume pré-hospitalar em pacientes com trauma contuso em um estudo retrospectivo durante um período de 15 anos (2004-1018), usando dados de dois registros de trauma europeus, o Trauma Audit and Research Network (TARN) na Grã-Bretanha e o TraumaRegister DGU® (TR-DGU) na Alemanha.
Os sistemas médicos de emergência na Grã-Bretanha e na Alemanha representam diferentes modelos de cuidados pré-hospitalares. O sistema britânico centra-se no transporte rápido de pacientes para centros de trauma com intervenções pré-hospitalares mínimas. As diretrizes nacionais para adultos com traumatismo contuso recomendam uma abordagem restritiva à reanimação volêmica pré-hospitalar: sem fluidos se o pulso radial for palpável. Caso contrário, são administrados bolus de volume <250 ml até que um pulso periférico seja palpável. Além disso, a terapia não deve atrasar o transporte do paciente. Em contraste, a abordagem “permanecer e estabilizar” é seguida na Alemanha, que inclui intervenções pré-hospitalares abrangentes. As diretrizes alemãs recomendam terapia volumétrica com soluções cristalinas balanceadas para estabilizar a situação circulatória do paciente.
15-Jahres-Analyse
Die Volumentherapie in der prähospitalen Traumaversorgung ist ein weiterhin sehr kontrovers diskutiertes Thema. Neben der Blutstillung ist die Volumentherapie eine der wichtigsten Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung. Bereits in mehreren Studien konnten zahlreiche Komplikationen im Zusammenhang mit einer aggressiven Volumentherapie mit kristallinen Flüssigkeiten gezeigt werden, darunter eine traumabedingte Koagulopathie, akutes Atemnotsyndrom, Multiorganversagen, Kompartmentsyndrome des Abdomens und der Extremitäten.
kein Überlebensvorteil
Michael Bath und Jens Schlör untersuchten mit weiteren Kollegen in einer retrospektiven Studie Veränderungen der prähospitalen Volumentherapie bei Patienten mit stumpfen Traumata über einen Zeitraum von 15 Jahren (2004-1018), indem Daten aus den beiden europäischen Traumaregistern, dem Trauma Audit and Research Network (TARN) in Großbritannien und dem TraumaRegister DGU® (TR-DGU) in Deutschland, ausgewertet wurden.
Die notfallmedizinischen Systeme in Großbritannien und Deutschland stellen unterschiedliche Modelle der prähospitalen Versorgung dar. Das britische System legt den Schwerpunkt auf den schnellen Transport von Patienten in Traumazentren mit minimalen prähospitalen Maßnahmen. Die nationalen Leitlinien für Erwachsene mit stumpfer Gewalteinwirkung empfehlen einen restriktiven Ansatz für die prähospitale Volumentherapie: keine Flüssigkeiten, wenn ein Radialpuls tastbar ist. Falls nicht, werden Volumenboli < 250 ml verabreicht, bis ein peripherer Puls tastbar ist. Zudem sollte die Therapie den Transport der Patienten nicht verzögern. Im Gegensatz dazu wird in Deutschland der Ansatz des „stay and stabilize“ verfolgt, der umfassende prähospitale Interventionen beinhaltet. Die deutschen Leitlinien empfehlen eine Volumentherapie mit balancierten, kristallinen Lösungen zur Stabilisierung der Kreislaufsituation der Patienten.
Dados
O estudo incluiu pacientes (≥18 anos) com trauma contuso isolado que foram internados em um centro de trauma para atendimento primário com Injury Severity Score (ISS) >15. Os dados coletados em cada registro incluíram idade, sexo, mecanismo de lesão, ISS, uso pré-hospitalar de soluções cristalinas e coloidais e hemoderivados, razão normalizada internacional (INR), tempo de internação hospitalar e mortalidade. As medidas secundárias incluíram coagulopatia relacionada ao trauma (INR > 1,2 na admissão hospitalar) e taxas de mortalidade intra-hospitalar.
Daten
Eingeschlossen in die Studie wurden Patienten (≥18 Jahre) mit einem isoliert stumpfen Trauma, die mit einem Injury Severity Score (ISS) >15 zur Erstversorgung in ein Traumazentrum eingeliefert wurden. Die in den einzelnen Registern erfassten Daten umfassten Alter, Geschlecht, Verletzungsmechanismus, ISS, präklinischer Einsatz von kristallinen und kolloidalen Lösungen sowie Blutprodukten, internationaler normalisierter Quotient (INR), Dauer des Krankenhausaufenthalts und Mortalität. Zu den sekundären Messgrößen zählten die traumabedingte Koagulopathie (INR > 1,2 bei Krankenhausaufnahme) und die Sterblichkeitsraten im Krankenhaus.
Coorte TARN:
336 pacientes (3,4% [IC 95% 3,3-3,5]) receberam fluidos cristalinos durante o atendimento pré-hospitalar (volume médio de 25 ml (IQR 20-32)); no geral, o volume administrado diminuiu ano após ano (coeficiente de inclinação - 1,12 (IC 95% - 1,14 a - 1,11), p < 0,001)
83 pacientes (0,1% [IC 95% 0,1-0,2]) receberam coloides (volume médio de 0 ml (IQR 0-0 ml)). A quantidade de coloide administrada também diminuiu ano após ano (coeficiente de inclinação – 0,15 (-0,15 a – 0,14), p < 0,001).
134 pacientes (0,2%) receberam transfusão pré-hospitalar de concentrado de hemácias (RBCs) e 95 pacientes (0,1%) receberam plasma fresco congelado (FFPs). A maioria das transfusões (216/229, 94%) foram administradas depois de 2012.
Não há dados de coagulação disponíveis.
A mortalidade por todas as causas foi de 16,7% (IC 95% 16,5-17,0) e diminuiu ano após ano (coeficiente de inclinação -0,003 (IC 95% -0,005 a -0,001)).
TARN-Kohorte:
336 Patienten (3,4 % [95 % CI 3,3-3,5]) erhielten während der prähospitalen Versorgung kristalline Flüssigkeiten (medianes Volumen 25 ml (IQR 20-32)); insgesamt nahm das verabreichte Volumen im Jahresvergleich ab (Steigungskoeffizient – 1,12 (95% CI – 1,14 bis – 1,11), p < 0,001)
83 Patienten (0,1 % [95 % KI 0,1-0,2]) wurde Kolloide verabreicht (medianes Volumen 0 ml (IQR 0-0 ml)). Auch die verabreichte Kolloidmenge nahm im Jahresvergleich ab (Steigungskoeffizient – 0,15 (-0,15 bis – 0,14), p < 0,001).
134 Patienten (0,2 %) wurden prähospital Erythrozytenkonzentrate (EKs) transfundiert und 95 Patienten (0,1 %) erhielten gefrorenes Frischplasma (FFPs). Die Mehrzahl der Transfusionen (216/229, 94 %) wurde nach 2012 verabreicht.
Keine Gerinnungsdaten verfügbar.
Die Gesamtmortalität betrug 16,7% (95 % CI 16,5-17,0) und nahm im Jahresvergleich ab (Steigungskoeffizient -0,003 (95% CI-0,005 bis – 0,001)).
Coorte TR-DGU:
70.230 pacientes (91,1% [IC 95% 90,9-91,3]) receberam fluidos cristalinos (volume médio 756 ml (IQR 750-912), p<0,001); Globalmente, o volume administrado diminuiu ano após ano (coeficiente de inclinação - 15,4 (IC 95% - 15,6 a - 15,3), p < 0,001).
410 pacientes (18,7% [IC 95% 18,4-18,9]) receberam coloides durante a fase pré-hospitalar do atendimento (volume médio de 186 ml (IQR 40-379 ml)). No geral, a proporção de pacientes diminuiu significativamente durante o período do estudo (58,1% em 2004 para 3,9% em 2018 (p < 0,001)) e a quantidade de colóide administrada também diminuiu ano após ano (coeficiente de inclinação - 34,0 (- 34,0 para – 33,9), p < 0,001).
Nenhum hemoderivado foi transfundido pré-hospitalar.
O valor médio do INR na admissão hospitalar foi de 1,24 (±0,66), com o INR melhorando significativamente ano após ano (inclinação -0,0132 (IC 95% -0,0133 a -0,0130; p<0,0001). Houve um resultado positivo significativo. associação entre a redução da terapia volêmica pré-hospitalar e a melhora da função de coagulação (r = 0,947 (IC 95% 0,845-0,983), p < 0,0001).
A mortalidade por todas as causas foi de 15,9% (IC 95% 15,6-16,1) e diminuiu ano após ano (coeficiente de inclinação -0,002 (IC 95% -0,003 a -0,001)).
TR-DGU-Kohorte:
70 230 Patienten (91,1 % [95 % CI 90,9-91,3]) erhielten kristalline Flüssigkeiten (medianes Volumen 756 ml (IQR 750-912), p<0,001); insgesamt nahm das verabreichte Volumen im Jahresvergleich ab (Steigungskoeffizient – 15,4 (95% CI – 15,6 bis – 15,3), p<0,001).
410 Patienten (18,7 % [95 % CI 18,4-18,9]) wurde während der prähospitalen Phase der Versorgung Kolloide verabreicht (medianes Volumen 186 ml (IQR 40-379 ml)). Insgesamt ging der Anteil der Patienten während des Studienzeitraums deutlich zurück (58,1 % im Jahr 2004 auf 3,9 % im Jahr 2018 (p < 0,001)) und auch die verabreichte Kolloidmenge nahm im Jahresvergleich ab (Steigungskoeffizient – 34,0 (- 34,0 bis – 33,9), p < 0,001).
Prähospital wurden keine Blutprodukte transfundiert.
Der mittlere INR-Wert bei Krankenhausaufnahme lag bei 1,24 (±0,66), wobei sich der INR im Jahresvergleich signifikant verbesserte (Steigung – 0,0132 (95% CI-0,0133 bis-0,0130; p<0,0001). Es bestand ein signifikant positiver Zusammenhang zwischen der Verringerung der präklinischen Volumentherapie und der Verbesserung der Gerinnungsfunktion (r = 0,947 (95% CI 0,845-0,983), p < 0,0001).
Die Gesamtmortalität betrug 15,9% (95 % CI 15,6-16,1) und nahm im Jahresvergleich ab (Steigungskoeffizient -0,002 (95% CI – 0,003 bis – 0,001)).
Conclusão:
Os autores mostram diferenças significativas na prática atual de reanimação volêmica pré-hospitalar em pacientes com trauma contuso isolado entre o Reino Unido e a Alemanha. Foi observada uma correlação entre menor uso de fluidos cristalinos balanceados e menores taxas de coagulopatia. Apesar das diferenças nas estratégias terapêuticas, surgiram taxas de mortalidade semelhantes, o que sugere que as estratégias de reanimação volêmica pré-hospitalar desempenham um papel menor na mortalidade geral em pacientes traumatizados em comparação com outros aspectos do atendimento, ressaltando novamente a importância das coortes de pacientes para identificar aqueles que podem se beneficiar. esta medida. Estudos futuros devem investigar quais grupos de pacientes traumatizados se beneficiam de diferentes estratégias de terapia volumétrica pré-hospitalar.
Schlussfolgerung:
Die Autoren zeigen deutliche Unterschiede in der derzeitigen Praxis der prähospitalen Volumentherapie bei Patienten mit isoliertem stumpfem Trauma zwischen Großbritannien und Deutschland. Es wurde eine Korrelation zwischen geringerem Einsatz balancierter kristalliner Flüssigkeiten und niedrigeren Koagulopathieraten beobachtet. Trotz der Unterschiede der Therapiestrategien stellten sich ähnliche Mortalitätsraten dar. Dies deutet darauf hin, dass die Strategien der prähospitalen Volumentherapie im Vergleich zu anderen Aspekten der Versorgung eine geringere Rolle für die Gesamtmortalität von Traumapatienten spielen, was wiederum unterstreicht, wie wichtig es ist, die Patientenkohorten zu ermitteln, die von dieser Maßnahme profitieren können. Zukünftige Studien sollten untersuchen, welche Traumapatientengruppen von verschiedenen Strategien der präklinischen Volumentherapie profitieren.
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